Форма подачи заявки

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА

Федеральное бюджетное учреждение здравоохранения
«ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ЦЕНТР ГИГИЕНЫ И ЭПИДЕМИОЛОГИИ»
(ФБУЗ ФЦГиЭ Роспотребнадзора)

Форма подачи заявки на обучение: Эпидемиология
Дата проведения: 31.03.2025 - 30.04.2025 (144 часов)

Форма обучения

Тип обучения

ЗАПОЛНИТЕ ИНФОРМАЦИЮ О СЛУШАТЕЛЕ (ФИЗИЦЕСКОЕ ЛИЦО)

Фамилия слушателя (по паспорту)

Имя слушателя (по паспорту)

Отчество слушателя (по паспорту)

Должность слушателя

Дата рождения (дд.мм.гггг)

ДАННЫЕ ОБ ОБРАЗОВАНИИ

Образование слушателя

Фамилия, указанная в дипломе о ВО или СПО

Серия документа о ВО/СПО

Номер документа о ВО/СПО

Пол получателя

Гражданство получателя

КОНТАКТНЫЕ ДАННЫЕ СЛУШАТЕЛЯ

Личная почта слушателя. Указывайте почту к которой Вы имеете доступ. На эту почту придёт уникальная ссылка для подключения к вебинару (1 ссылка = 1 почта = 1 человек)!

E-mail

Телефонный номер слушателя (мобильный):

МЕСТО НАХОЖДЕНИЯ ИЛИ МЕСТО ЖИТЕЛЬСТВА СЛУШАТЕЛЯ

Индекс

Страна

Область

Город / Населенный пункт

Улица

Дом

Квартира

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ СЛУШАТЕЛЯ

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Адрес регистрации

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

СНИЛС
(ВВОДИТЬ В ФОРМАТЕ ХХХ-ХХХ-ХХХ ХХ)

ИНН

Необходимость проведение торгов (ДА или НЕТ)

Обработка персональных данных

Я даю согласие на обработку персональных данных и соглашаюсь с положением об обработке и защите персональных данных в ФБУЗ ФЦГиЭ Роспотербнадзора

РЕКЛАМА

Новости об обучении

Подписка на наши новости (откроется в новом окне), в любой момент Вы можете отказаться от рассылки пройдя по ссылке "отказаться от рассылки" в письме.